Поиск по сайту

Форма заявления на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к распоряжению Правительства Ульяновской области

от 05.06.2014 № 385-пр

 

 

ФОРМА

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий

из областного бюджета Ульяновской области

 

 

 

 

(полное наименование некоммерческой организации)

 

Сокращённое наименование некоммерческой организации

 

Организационно-правовая форма

 

Дата регистрации

 

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц

(при создании после 01.06.2002)

 

Основной государственный регистрационный номер

 

Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

 

Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

 

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

 

Код причины постановки на учёт (КПП)

 

Номер расчётного счёта

 

Наименование банка

 

Банковский идентификационный код (БИК)

 

Номер корреспондентского счёта

 

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

 

Почтовый адрес

 

Телефон

 

Сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

 

Адрес электронной почты

 

Наименование должности руководителя

 

Фамилия, имя, отчество руководителя

 

Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территории которых были реализованы программы (проекты) некоммерческой организации

 

Численность работников

 

Численность добровольцев организации

 

Численность учредителей (участников, членов)

 

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:

 

- взносы учредителей (участников, членов)

 

- гранты и пожертвования юридических лиц

 

- пожертвования физических лиц

 

- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

 

Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений)

 

 

Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами

 

 

 

 

 

 

 

Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на конкурсный отбор социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области в 2014 году

Наименование программы (проекта)

 

Приоритетное направление программы (проекта)

 

Сроки реализации программы (проекта)

 

География программы (проекта) (наименование муниципальных образований или населённых пунктов, где будет реализована программа (проект)

 

Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)

 

Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета Ульяновской области на реализацию мероприятий программы (проекта)

 

Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта) за счёт внебюджетных источников

 

 



Краткое описание опыта социально ориентированной некоммерческой организации в осуществлении деятельности, предполагаемой программой (проектом)

Привести описание опыта с указанием его длительности (в годах), а также указать перечень реализованных программ (проектов) по деятельности, предполагаемой программой (проектом), представленной на отбор.

 

 

 

 

 

 

 

 

Краткая информация о партнёрских отношениях социально ориентированной некоммерческой организации с коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации (при наличии)

Привести наименования организаций с указанием их организационно-правовой формы.

 

 

 

 

 

 

Краткая информация о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», средствах массовой информации за 2013-2014 годы (при наличии)

Указать адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интеренет», наименования печатных изданий, теле-, радиопередач с датой выхода информации.

 

 

 

 

 

 

 

 

Некоммерческая организация не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

Задолженность по заработной плате на 01 число месяца, в котором подаётся заявка, отсутствует.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области в 2014 году, подтверждаю.

С Положением о порядке определения объёма и предоставления социально ориентированным некоммерческим организациям субсидий из областного бюджета Ульяновской области ознакомлен и согласен.

 

Приложение:  1. Логическая модель программы (проекта) на 1 л. в 1 экз.

 2. Предполагаемые поступления на реализацию программы (проекта) на 1 л. в 1 экз.

 3. Смета планируемых расходов на реализацию программы (проекта) на 3 л. в 1 экз.

 4. Мероприятия программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из областного бюджета Ульяновской области на 1 л. в 1 экз.

 5. Показатели результативности реализации проекта на 1 л. в 1 экз.

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

 

___ __________ 2014 г.                          М.П.

 

_______________


ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к заявлению

 

 

 

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

 

Логическая модель программы (проекта)

 

Основная проблема, на решение которой будут направлены мероприятия программы (проекта):

(должна соответствовать разделу «Общая характеристика ситуации на начало реализации программы (проекта)»)

Цель программы (проекта):

(должна соответствовать разделу «Цели и задачи программы (проекта)»)

 

Задачи

(должны соответствовать разделу «Цели и задачи программы (проекта)»)

Мероприятия

(должны соответствовать приложению № 4
к заявлению)

Ожидаемые результаты от реализации мероприятий программы (проекта)

(должны соответствовать приложению № 5
к заявлению)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

___ __________ 2014 г.                                                       М.П.

 

 

______________


ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к заявлению

 

 

 

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

 

Предполагаемые поступления на реализацию программы (проекта)

 

Источники

Предполагаемые поступления

тыс. рублей

доля в общем объёме поступлений, %

1.

Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета Ульяновской области (должен соответствовать приложению № 4 к заявлению)

 

 

2.

Другие субсидии из областного бюджета Ульяновской области

 

 

3.

Имущество Ульяновской области, предоставленное в пользование на льготных условиях*

 

 

4.

Субсидии из федерального бюджета

 

 

5.

Федеральное имущество Ульяновской области, предоставленное в пользование на льготных условиях*

 

 

6.

Субсидии из местных бюджетов

 

 

7.

Муниципальное имущество, предоставленное в пользование на льготных условиях*

 

 

8.

Целевые поступления от коммерческих организаций, в том числе:

 

 

8.1.

в денежной форме

 

 

8.2.

в натуральной форме**

 

 

9.

Целевые поступления от некоммерческих организаций, в том числе:

 

 

9.1.

в денежной форме

 

 

9.2.

в натуральной форме**

 

 

10.

Целевые поступления от физических лиц, в том числе:

 

 

10.1.

в денежной форме

 

 

10.2.

в форме иного имущества, имущественных прав**

 

 

10.3.

услуги добровольцев организации**

 

 

11.

Доходы от реализации товаров (работ, услуг)

 

 

12.

Внереализационные доходы

 

 

13.

Иные доходы (указать наименование)

 

 

ИТОГО:

 

100

* Указывается сумма экономии в результате получения имущества в пользование на льготных условиях.

** Указывается примерная стоимость имущества, имущественных прав, работ, услуг.

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

___ __________ 2014 г.                          М.П.

 

_______________


ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к заявлению

 

 

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

 

Смета планируемых расходов на реализацию программы (проекта)

 

Общая сумма расходов: __________ рублей.

Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета Ульяновской области: __________ рублей.

Объём софинансирования за счёт средств из внебюджетных источников: __________ рублей.

 

1. Административные расходы

 

1.1. Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации программы (проекта)

 

Наименование должности

Заработная плата, руб.

в месяц

Процент занятости в реализации программы (проекте)

Оплата труда по программе (проекту), руб. в месяц

Количество месяцев

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

1.2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды за штатных работников

 

Наименование

Тариф, проценты

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование

 

 

 

Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

 

 

 

 

Итого:

 

 

1.3. Офисные расходы

 

Наименование

Сумма в месяц, руб.

Количество месяцев

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

Аренда помещения*

 

 

 

 

Оплата коммунальных услуг

 

 

 

 

Приобретение канцелярских товаров и расходных материалов

 

 

 

 

Оплата услуг связи (телефон, доступ к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»)

 

 

 

 

Оплата банковских услуг

 

 

 

 

Другие услуги (указать)

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

* Указать площадь, необходимую для реализации программы (проекта), и размер арендной платы за один кв. м. Расходы на аренду помещений для проведения отдельных мероприятий указываются в разделе 3 настоящей сметы. В случае изменения размера арендуемой площади в течение срока реализации программы (проекта) указывается средний размер арендной платы в месяц или расходы на аренду помещения указываются в нескольких строках, при этом программа (проект) должна содержать соответствующее обоснование (включающее расчёт арендной платы).

 

2. Приобретение основных средств и программного обеспечения

 

2.1. Приобретение оборудования и прав на использование программ

 

Наименование

Стоимость единицы, руб.

Количество

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

2.2. Приобретение прочих основных средств

 

Наименование

Стоимость единицы, руб.

Количество

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

3. Непосредственные расходы на реализацию программы (проекта)

 

3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым по гражданско-правовым договорам, и страховые взносы

 

Выполняемые работы (оказываемые услуги)

Вознагражде-ние, руб.

Страховые взносы, руб.

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

3.2. Командировочные расходы

 

Наименование должности

Расходы

на проезд

до места назначения и обратно, руб.

Расходы

по найму жилого помещения,

руб. в день

Суточные, руб. в день

Количество дней

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

3.3. Прочие прямые расходы

 

Наименование

Общая сумма, руб.

Запрашиваемая сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

       

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

___ __________ 2014 г.                                                       М.П.

 

_______________


ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к заявлению

 

 

 

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

 

Мероприятия программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из областного бюджета

Ульяновской области

 

п/п

Мероприятия

Сроки осуществления (месяц, год)

1.

 

 

1.1.

 

 

1.2.

 

 

1.3.

 

 

2.

 

 

2.1.

 

 

2.2.

 

 

2.3.

 

 

3.

 

 

3.1.

 

 

3.2.

 

 

3.3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

 

____ ____________ 20___ г.                       М.П.

 

 

_______________


ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к заявлению

 

 

 

 

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

 

Показатели результативности реализации программы (проекта)

 

1.    Количественные результаты реализации программы (проекта)

 

п/п

Наименование показателей результативности

Единица измерения

Ожидаемые значения показателей результативности

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

 

5.

 

 

 

 

2. Качественные результаты реализации программы  (проекта)

 

п/п

Наименование показателей результативности

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

 

____ ____________ 20___ г.                       М.П.

 

 

_______________

    Новости