Поиск по сайту
|
Форма заявления на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета Ульяновской области
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Правительства Ульяновской области
от 05.06.2014 № 385-пр
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих
организаций для предоставления субсидий
из
областного бюджета Ульяновской области
(полное наименование
некоммерческой организации)
Сокращённое наименование некоммерческой организации
|
|
Организационно-правовая форма
|
|
Дата регистрации
|
|
Дата внесения записи о создании в Единый государственный
реестр юридических лиц
(при создании после 01.06.2002)
|
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
|
|
Код(ы) по общероссийскому классификатору
внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
|
|
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
Код причины постановки на учёт (КПП)
|
|
Номер расчётного счёта
|
|
Наименование банка
|
|
Банковский идентификационный код (БИК)
|
|
Номер корреспондентского счёта
|
|
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа
некоммерческой организации
|
|
Почтовый адрес
|
|
Телефон
|
|
Сайт в информационно-телекоммуникационной
сети «Интернет»
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Наименование должности руководителя
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
|
Количество и наименования муниципальных образований
Ульяновской области, на территории которых были реализованы программы (проекты)
некоммерческой организации
|
|
Численность работников
|
|
Численность добровольцев организации
|
|
Численность учредителей (участников, членов)
|
|
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой
организацией в предыдущем году, из них:
|
|
- взносы учредителей (участников, членов)
|
|
- гранты и пожертвования юридических лиц
|
|
- пожертвования физических лиц
|
|
- средства, предоставленные из федерального
бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
|
|
Наличие у некоммерческой
организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования
целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений)
|
|
Информация о видах деятельности, осуществляемых
социально ориентированной некоммерческой
организацией в соответствии с учредительными документами
|
|
Информация о программе (проекте),
представленной в составе заявки на конкурсный отбор социально ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления субсидий из областного бюджета
Ульяновской области в 2014 году
|
Наименование программы (проекта)
|
|
Приоритетное
направление программы (проекта)
|
|
Сроки реализации программы
(проекта)
|
|
География
программы (проекта) (наименование муниципальных образований или населённых
пунктов, где будет реализована программа (проект)
|
|
Общая сумма планируемых расходов
на реализацию программы (проекта)
|
|
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета Ульяновской области на реализацию
мероприятий программы (проекта)
|
|
Предполагаемая сумма
софинансирования программы (проекта) за счёт внебюджетных источников
|
|
Краткое
описание опыта социально ориентированной некоммерческой организации в осуществлении
деятельности, предполагаемой программой (проектом)
|
Привести описание опыта с указанием его длительности (в
годах), а также указать перечень реализованных программ (проектов) по
деятельности, предполагаемой программой (проектом), представленной на отбор.
|
Краткая
информация о партнёрских отношениях социально ориентированной некоммерческой
организации с коммерческими и некоммерческими организациями, средствами
массовой информации (при наличии)
|
Привести наименования организаций с указанием их
организационно-правовой формы.
|
Краткая информация о деятельности социально ориентированной
некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети
«Интернет», средствах массовой информации за 2013-2014 годы (при наличии)
|
Указать адреса сайтов в
информационно-телекоммуникационной сети «Интеренет», наименования печатных
изданий, теле-, радиопередач с датой выхода информации.
|
Некоммерческая организация
не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.
Просроченная задолженность
по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
Задолженность по заработной
плате на 01 число месяца, в котором подаётся заявка, отсутствует.
Достоверность информации (в том числе
документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе
социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления
субсидий из областного бюджета Ульяновской области в 2014 году, подтверждаю.
С Положением о порядке определения
объёма и предоставления социально ориентированным некоммерческим организациям
субсидий из областного бюджета Ульяновской области ознакомлен и согласен.
Приложение:
1. Логическая модель программы (проекта) на 1 л. в 1 экз.
2. Предполагаемые
поступления на реализацию программы
(проекта) на 1 л.
в 1 экз.
3. Смета планируемых расходов на реализацию программы (проекта) на 3 л. в 1 экз.
4. Мероприятия
программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
из областного бюджета Ульяновской области на 1 л. в 1 экз.
5. Показатели результативности реализации проекта на 1 л. в 1 экз.
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя некоммерческой
организации)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
___ __________ 2014 г. М.П.
_______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к заявлению
(наименование
социально ориентированной некоммерческой организации)
Логическая модель программы (проекта)
Основная проблема, на решение которой будут направлены
мероприятия программы (проекта):
(должна соответствовать разделу «Общая характеристика
ситуации на начало реализации программы (проекта)»)
Цель программы (проекта):
(должна соответствовать разделу «Цели и задачи программы
(проекта)»)
Задачи
(должны
соответствовать разделу «Цели и задачи программы (проекта)»)
|
Мероприятия
(должны
соответствовать приложению № 4
к заявлению)
|
Ожидаемые результаты от реализации
мероприятий программы (проекта)
(должны
соответствовать приложению № 5
к заявлению)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя некоммерческой
организации)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
___ __________ 2014 г. М.П.
______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к заявлению
(наименование
социально ориентированной некоммерческой организации)
Предполагаемые поступления на реализацию
программы (проекта)
№
|
Источники
|
Предполагаемые поступления
|
тыс. рублей
|
доля в общем объёме поступлений, %
|
1.
|
Запрашиваемый размер
субсидии из областного бюджета Ульяновской области (должен соответствовать
приложению № 4 к заявлению)
|
|
|
2.
|
Другие субсидии из областного
бюджета Ульяновской области
|
|
|
3.
|
Имущество Ульяновской
области, предоставленное в пользование на льготных условиях*
|
|
|
4.
|
Субсидии из федерального
бюджета
|
|
|
5.
|
Федеральное имущество Ульяновской
области, предоставленное в пользование на льготных условиях*
|
|
|
6.
|
Субсидии из местных
бюджетов
|
|
|
7.
|
Муниципальное имущество,
предоставленное в пользование на льготных условиях*
|
|
|
8.
|
Целевые поступления от коммерческих
организаций, в том числе:
|
|
|
8.1.
|
в денежной форме
|
|
|
8.2.
|
в натуральной форме**
|
|
|
9.
|
Целевые поступления от
некоммерческих организаций, в том числе:
|
|
|
9.1.
|
в денежной форме
|
|
|
9.2.
|
в натуральной форме**
|
|
|
10.
|
Целевые поступления от физических
лиц, в том числе:
|
|
|
10.1.
|
в денежной форме
|
|
|
10.2.
|
в форме иного имущества,
имущественных прав**
|
|
|
10.3.
|
услуги добровольцев
организации**
|
|
|
11.
|
Доходы от реализации
товаров (работ, услуг)
|
|
|
12.
|
Внереализационные доходы
|
|
|
13.
|
Иные доходы (указать
наименование)
|
|
|
ИТОГО:
|
|
100
|
*
Указывается сумма экономии в результате получения имущества в пользование на
льготных условиях.
**
Указывается примерная стоимость имущества, имущественных прав, работ, услуг.
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя некоммерческой
организации)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
___ __________ 2014 г. М.П.
_______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к заявлению
(наименование
социально ориентированной некоммерческой организации)
Смета планируемых расходов на реализацию
программы (проекта)
Общая сумма расходов: __________
рублей.
Запрашиваемый размер субсидии из
областного бюджета Ульяновской области: __________ рублей.
Объём софинансирования за счёт
средств из внебюджетных источников: __________ рублей.
1. Административные расходы
1.1. Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации
программы (проекта)
Наименование должности
|
Заработная плата, руб.
в месяц
|
Процент занятости в реализации программы (проекте)
|
Оплата труда по программе (проекту), руб. в месяц
|
Количество месяцев
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
1.2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды за штатных
работников
Наименование
|
Тариф, проценты
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
Страховые
взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
на обязательное медицинское страхование
|
|
|
|
Страховые
взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
1.3. Офисные расходы
Наименование
|
Сумма в месяц, руб.
|
Количество месяцев
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
Аренда
помещения*
|
|
|
|
|
Оплата
коммунальных услуг
|
|
|
|
|
Приобретение
канцелярских товаров и расходных материалов
|
|
|
|
|
Оплата
услуг связи (телефон, доступ к информационно-телекоммуникационной сети
«Интернет»)
|
|
|
|
|
Оплата
банковских услуг
|
|
|
|
|
Другие
услуги (указать)
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
* Указать
площадь, необходимую для реализации программы (проекта), и размер арендной
платы за один кв. м. Расходы на аренду помещений для проведения отдельных
мероприятий указываются в разделе 3 настоящей сметы. В случае изменения размера
арендуемой площади в течение срока реализации программы (проекта) указывается
средний размер арендной платы в месяц или расходы на аренду помещения
указываются в нескольких строках, при этом программа (проект) должна содержать
соответствующее обоснование (включающее расчёт арендной платы).
2. Приобретение основных средств и программного обеспечения
2.1. Приобретение оборудования и прав на использование программ
Наименование
|
Стоимость единицы, руб.
|
Количество
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
2.2. Приобретение прочих основных средств
Наименование
|
Стоимость единицы, руб.
|
Количество
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
3. Непосредственные расходы на реализацию программы (проекта)
3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым по гражданско-правовым
договорам, и страховые взносы
Выполняемые работы (оказываемые услуги)
|
Вознагражде-ние, руб.
|
Страховые взносы, руб.
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
3.2. Командировочные расходы
Наименование должности
|
Расходы
на проезд
до места назначения и обратно, руб.
|
Расходы
по найму жилого помещения,
руб. в день
|
Суточные, руб. в день
|
Количество дней
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
3.3. Прочие прямые расходы
Наименование
|
Общая сумма, руб.
|
Запрашиваемая сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя некоммерческой
организации)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
___ __________ 2014 г. М.П.
_______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к заявлению
(наименование социально ориентированной некоммерческой
организации)
Мероприятия программы (проекта), для
финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из областного бюджета
Ульяновской области
№
п/п
|
Мероприятия
|
Сроки
осуществления (месяц, год)
|
1.
|
|
|
1.1.
|
|
|
1.2.
|
|
|
1.3.
|
|
|
2.
|
|
|
2.1.
|
|
|
2.2.
|
|
|
2.3.
|
|
|
3.
|
|
|
3.1.
|
|
|
3.2.
|
|
|
3.3.
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя некоммерческой
организации)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
____ ____________ 20___ г. М.П.
_______________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к заявлению
(наименование социально ориентированной некоммерческой
организации)
Показатели результативности реализации программы
(проекта)
1. Количественные
результаты реализации программы (проекта)
№
п/п
|
Наименование
показателей результативности
|
Единица измерения
|
Ожидаемые значения
показателей результативности
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
2. Качественные результаты реализации
программы (проекта)
№
п/п
|
Наименование
показателей результативности
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя некоммерческой
организации)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
____ ____________ 20___ г. М.П.
_______________
|
Новости
|